□记者 王潇雨 通讯员 郭芳 蔡莹莹
“虽然平时大家都见不到我们，实际上我们在医院所做的工作，是为临床治疗提供最重要的方向性指引。”中日友好医院病理科主任钟定荣有这样一个比喻，病理医生类似于法官，因为他们完成的病理报告不仅可以明确疾病的最终诊断，而且可以进一步准确评估临床治疗效果，提示治疗方案是否需要改变。被称为“幕后法官”的病理医生，与临床医生和护士一道为精准诊治保驾护航。
明辨肿瘤良恶性的“金标准”
一份诊断明确的病理报告，很多时候对患者来说是“救命的”。
一位患者胸痛半年时间了，时常感到喘憋。CT检查发现她的肺部有多发结节，接诊医生怀疑其是肺癌转移或是肺播散性结核灶。“我们通过穿刺活检，发现病变中有很多坏死并出现闭塞性血管炎，病理诊断为坏死性结节性肉芽肿病。这样一来，使用激素治疗就行。患者很快好转出院了。”说起这一案例，钟定荣颇为欣慰。
两年前，一位患者发现身上出现很多红斑，先是按皮肤病治疗了一年，情况却越来越严重。“我们进行皮肤病理活检，因为有淋巴结肿大，还取了骨髓组织。通过免疫组化、分子检测，发现这是母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤伴腹股沟淋巴结及骨髓累及。于是，血液科根据病理报告对患者按照急性白血病的治疗方案进行化疗。化疗两次后，皮肤红斑就没有了。再做骨髓穿刺检查，也没有发现肿瘤细胞。”钟定荣笑着说。
还有一个疑难病例也令钟定荣印象深刻。该患者咽痛、咯血4个多月，在好几家医院做了CT检查，都被诊断为炎症性病变，但治疗很久并不见起色。“我们给他做了穿刺，通过组织学观察，结合免疫组化、基因检测、原位杂交等病理技术手段，给出病理诊断：肺原发性卡波西肉瘤。”钟定荣说。
但令临床医生疑惑的是，这种肿瘤在艾滋病患者中常见，而这位患者的艾滋病病毒抗体是阴性。钟定荣再跟临床医生讨论，怀疑是患者免疫功能低下，所以没有出现艾滋病病毒抗体，建议临床做艾滋病病毒的DNA检测。结果一查，患者血液里艾滋病病毒的拷贝数达到4万多。
“这也是全球首例艾滋病抗体阴性的肺原发性卡波西肉瘤。遗憾的是，由于发现较晚，患者3个多月后离世了。”钟定荣对此深感惋惜。
在肿瘤治疗领域，病理诊断是判断肿瘤的“金标准”，并贯穿于整个肿瘤治疗全部流程。手术前，要通过穿刺或活检的病理检查判断病变是良性还是恶性；手术中，要通过快速冰冻病理检查进一步明确肿物的良恶性，判断肿瘤手术切缘是否干净；手术完成后，需要病理诊断明确肿瘤具体的组织学类型、肿瘤分级分期，继而通过免疫组化表达、分子改变等手段，为后续治疗方案的制订提供依据。此外，辅助治疗后，对于切下来的肿瘤组织，病理诊断能给出疗效评估，这对后续治疗方案是否需要改变非常关键。
病理诊断每一步都不能错
从接收病理组织标本，到最终形成病理诊断报告，是一个复杂的过程。取材、脱水浸蜡、包埋、蜡块处理、切片、捞片、脱蜡、染色、免疫组化、分子检测……最后，根据制作出来的病理切片，病理医生再结合病史和病理图像完成病理诊断报告。一个合格的病理医生，应该有临床知识、形态学、免疫组化、分子病理等方面的知识储备。
“病理诊断是非常严谨的。每一步都不能错，每一个失误都不能被原谅。”微信名是“判官阿钟”的钟定荣说，病理医生常常把自己比作一只鹰：一双鹰眼，能明察秋毫，从1万多个疾病形态学特点里，把5000多种疾病诊断出来；一双鹰翅，掌握免疫组化、特殊染色和分子病理检测这几个技术手段的相关知识，协助做出诊断；一副鹰爪，能够从错综复杂的临床问题中，分析出问题的关键，最后把确切的疾病给猎杀住。
病理科的人员分为三大类：病理医生、病理技师和医辅人员。病理医生又分为一线、二线、三线医生3个级别，大家各司其职。一线医生把医辅人员送过来的标本进行取材，找到病变，交给病理技师去切片，根据病史、基本信息、切片图像作出初步诊断，再把这个初步诊断交给二线医生。二线医生会对交上来的切片再次验证，并修改错误的诊断。结果出来后，还有5%～10%的报告需要三线医生再来判断。三线医生会仔细查阅文献，根据自己的经验完成诊断报告。对于疑难的病例，病理医生要和临床医生交流，有时还要和临床各科主任组织多学科讨论，最终把准确的病理报告发出去。
必要时进行多学科讨论
已96岁高龄的中日友好医院病理科首任主任王泰龄教授，现在每周仍有6天时间坚持到科室看切片。科室42位医生和技师“勠力同心，见微知著，精益求精”。科室专门开设了咨询室，给患者、患者家属、有需要的临床医生提供分子学、遗传学的咨询，也可以远程进行病理诊断的指导。
对一些疑难、罕见的疾病，有些时候会出现诊断不一致的情况，怎么办？钟定荣表示，这需要临床各科医生、病理医生、影像医生携手配合，必要的时候要主动联系患者询问情况，全面了解患者病史、病程，以最大程度获得患者的一手信息，并进行多学科讨论，综合各方面的信息给出最后的判断。
钟定荣说：“有时候，病理诊断是横断面性的一次取样，而临床随诊是一个连续性观察、能够发现疾病变化的过程。还有的时候，取到的病理组织不具有代表性，可能出来的是阴性结果……面对这些特殊情况，我们要反复推敲，整合多学科意见，才能得出最终诊断。”
值得一提的是，分子病理的技术优势正在显现。规范化分子检测可以把肿瘤靶向治疗的靶点找出来，为肿瘤的精准治疗提供方向，这一技术已基本贯穿于肿瘤治疗的全过程中。“以肺癌九基因检查为例，它可以把突变频率小于1%的靶点基因找出来，让总体超过50%的肺腺癌患者获得靶向治疗的机会。”钟定荣介绍。