人保财险员工涉嫌诈骗大病保险资金近300万 保险行业全面自查

中国网财经10月16日讯 (记者 郭伟莹) 保险行业掀起一场针对大病保险监管制度落实情况的全面自查。同时，对异地就医案件进行重点排查，并于2019年11月15日前将自查和整改情况上报。

人保财险员工涉嫌诈骗大病保险资金近300万

本次保险行业的全面自查要追溯到中国银行保险监督管理委员会(以下简称“银保监会”)发布的一则关于中国人民财产保险股份有限公司兰州市分公司(以下简称“人保财险兰州市分公司”)员工涉嫌诈骗大病保险资金的情况通报。

通报显示，人保财险兰州市分公司大病保险服务窗口工作人员李某利用职务之便，伙同他人大量、多次伪造异地就医病历和报销材料，骗取大病保险资金用于购买房产、奢华消费和网络赌博等，涉及赔案15笔，金额298.9万元。

目前，李某已自首，公安机关初步认定该案为内外勾结骗保案件，并拘捕其他涉案人员2人，已追回大部分损失。案件仍在进一步侦办中。

暴露承办机构明显不足

所谓大病保险，是指为提高城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保障的基础上，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。

大病保险作为一项民生工程，受到党中央、国务院的高度重视。2019年政府工作报告中也明确表示，降低并统一大病保险起付线，报销比例由50%提高到60%，进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。

银保监会表示，李某一案性质严重，影响恶劣，反映人保财险在大病保险工作中还存在明显不足，根源在于人保财险对大病保险业务的重要性认识不够，对分支机构的管控不严，在人力资源、信息化建设等方面的投入不足，系统风控能力亟需提高。

具体来看，一是人员管控薄弱。人保财险兰州市分公司大病保险业务岗位制约机制不健全，对关键业务人员管理不到位，合规和风控存在严重漏洞。二是内控能力不足。人保财险兰州市分公司异地就医报销事后审核流于形式，这是李某等人作案得手的重要原因。三是系统建设滞后。人保财险兰州市分公司大病保险信息系统与当地医保部门系统没有实现对接，不能实时核实报销人员身份，难以有效预防案件发生。

针对此次事件，银保监会要求人保财险对直接责任人和负有管理、领导责任的人员严肃问责。同时，将依法采取进一步的监管措施。

保险行业全面自查

据今年2月银保监会发布的大病保险经营资质名单显示，具有大病保险经营资质的保险公司共有32家。其中，人身险公司17家，财产险公司15家。

根据通报，人保财险在大病保险工作中的问题在其他开展大病保险业务的保险公司中也不同程度的存在。因此，银保监会要求大病保险承办公司要对大病保险监管制度落实情况开展全面自查，对异地就医案件进行重点排查，发现问题及时处理、认真整改，并于2019年11月15日前将自查和整改情况上报。

同时，银保监会表示，大病保险承办公司要深刻吸取此案的教训，对照国务院有关大病保险的政策要求和银保监会的监管制度，举一反三，认真查找问题，补齐内控漏洞，全面加强管理。规范大病保险业务流程，完善异地就医案件调查核实机制，加强专业队伍建设，防范欺诈骗保行为。