华夏时报记者 胡金华 上海报道

1月4日上海“沪恵保”发布了半年报，引发市场关注。

《华夏时报》记者从沪恵保官方渠道公布的数据中梳理获悉，自2021年7月1日至2021年12月31日，沪惠保赔付总金额超过3.78亿元，平均每天为客户送出超过207万元赔付额；在获得赔付的被保险人中，最小1周岁，最大100周岁；在半年内报案量超8.9万件，日结案率95.4%，平均结案天数为2.83天，每1分钟结案1.5件单人最多累计获赔超40万元，单个案件最高赔付金额为30万元；从赔付性别年龄分布显示，女性占比为54.83%，高于男性；从年龄区间显示老年人占比较高，65周岁及以上人群占比48.29%，26-50周岁案件比例为15% 。

“沪恵保的赔付数据应该说并未超出精算范围，毕竟主打普惠公益型保险产品不可能以盈利为目的，但是在剔除成本之后，沪恵保其实面临着不小的首年亏损压力，之前沪恵保的保费为8.26亿元，运营成本大约10%左右，那么假如接下来半年的赔付率保持不变的话，8家共保体将面临数千万的亏损。”1月5日，沪恵保一家共保体政保部相关负责人史韵（化名）对《华夏时报》记者表示。

不过，相较于业界对今年沪恵保涨价的担忧，上海对于沪恵保产品的认可度也在不断提高，尤其是获得理赔的参保人，更是成为口碑宣传的主力军。

沪恵保认可度有所提高

自沪恵保问世以来就一直被各方关注，从2021年4月初开售的沪恵保在两个多月内实现累计保费8.26亿元，参保人数突破718万人，创下城市定制型商业医疗保险首年参保人数新纪录，参保率高达37.4%。相当于近3个上海基本医保参保人中，就有1人投保了沪惠保。

而在其半年度运营数据中，除上述数据外，在具体赔付案例中，沪恵保单个最高赔付的案件被保险人是一名患有脊髓性肌萎缩症的4岁儿童，其申请了特定住院自费医疗责任，治疗这种罕见病需要使用昂贵药品，一针要花费55万元。因投保沪惠保，已获赔30多万元，大大减轻患者家庭经济负担。

另外，从疾病分布情况来看，肌肉骨骼系统和结缔组织疾病、恶性肿瘤、心血管类疾病为获得理赔三大高发疾病，分别为37.07%、35.53%、7.7%。其中，肌肉骨骼系统和结缔组织疾病最为高发的是腰间盘突出。在恶性肿瘤方面，肺癌成为头号健康杀手。男性三大高发恶性肿瘤分布分别为：肺癌（40.5%）、胃癌（29.5%）、甲状腺癌（6.85%）。女性三大高发恶性肿瘤分布为肺癌（38.5%）、乳腺癌（28.3%）、胃癌（15.76%）。

“我爱人在今年8月份体检查出肺部良性肿瘤，在中山医院做了微创手术，一共费用花了7万多，除了医保也投保了沪恵保，报销了1万多元。沪恵保是很实惠的保险，尤其是到了60周岁以上，身体各种各样的病都出来了，以前我爱人又是抽烟喝酒，经历了这次不大不小的手术后把烟酒都戒了，沪恵保也能继续投保，我们全家在今年会继续投保，也会鼓励亲戚朋友参保。”1月5日，上海徐汇一位参保人郑女士对《华夏时报》记者表示。

郑女士在受访时坦言，作为就住在全国知名的三甲医院上海中山医院附近的居民，平时看惯了到医院就医病人的进进出出，但是唯有自己经历患病住院才知道健康的重要。“患病是不分年龄阶段的，当看到没有足够的治疗费用而不得不选择放弃的癌症病人，或者因为用不起进口药或先进的治疗方案转求便宜替代药的时候，才知道拥有保险保障是一件多么重要的事情。”郑女士表示。

涨价压力或缓解

值得一提的是，在业内人士看来，沪恵保半年的平稳运营以及参保人预期会上升至少让保险公司不会面临太大的亏损压力。

“之前共保体成员担心出现巨亏，但是半年度的赔付情况还是比较平稳的，即使冬春季是赔付高峰也不担心会出现亿元级别的亏损，各家保险公司平摊下问题也不大。但是今年的沪恵保投保还是考虑提高覆盖率，而如果涨价的话，至少也会在扩大保险保障范围的情况下考虑涨价。”对此，上海另外一家沪恵保共保体险企相关人士受访时坦言。

记者也了解到，现在保险市场上也有一些对于城市定制型商业医疗保险存在着参保误区，而这些误区亟待被澄清。

“很多人觉得类似于沪恵保的城市定制型商业医疗险，应该进一步降低报销门槛或者降价。事实上，作为一款医保之外的补充医疗保险，沪恵保产品更像的是针对重疾险尤其是恶性肿瘤的保险保障，首先想不计既往病史、不计身体健康状况价格又比较低廉的消费型医疗险能覆盖所有病种，这是不可能的事情，沪恵保替代不了医保、也替代不了其它重疾险产品，更多的是互为补充的关系，有些人以为买了沪恵保就能得到所有生病住院的理赔是异想天开；其次诸如沪恵保之类的产品报销范围还是聚焦在恶性肿瘤的靶向药治疗、质子重离子治疗方案的报销上，因为毕竟这些治疗手段和药物对于恶性肿瘤有比较好的立竿见影的效果，当然治疗费用也不菲；第三对于像沪恵保之类的一线城市定制型商业保险，改进的方向主要还是扩大靶向药、进口药等报销范围，以期给重疾患者带来延长生命甚至治愈的希望，而不应该纠结于是否会降价。”上海财经大学保险系精算博士王涛在1月5日接受《华夏时报》记者采访时分析表示。

不过在王涛看来，随着相互宝等互助保险退出市场，对于城市定制型商业医疗保险以及商业健康险而言，将是一个机会，可能还会迎来一个投保高潮。