本人申请结婚登记，谨此声明：

本人姓名：________________性别：____国籍：_______

出生日期：_____年___月___日民族：______职业：______

文化程度：_______身份证件号：_______________________

常住户口所在地：_____________________________________

婚姻状况：_______(未婚/离婚/丧偶)

对方姓名：________________性别：____国籍：_______

出生日期：_____年___月___日民族：______职业：______

文化程度：_______身份证件号：_______________________

常住户口所在地：_____________________________________

婚姻状况：_______(未婚/离婚/丧偶)

本人与对方均无配偶，没有直系血亲和三代以内旁系血亲关系,了解对方的身体健康状况。现依照《民法典》的规定，自愿结为夫妻。

本人上述声明完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。

声明人：____________监誓人：____________

_____年____月____日_____年____月____日