劳动仲裁争议仲裁申请书怎么写

申请人张××，男，汉族，19××年×月×日生，住××市××小区×栋×号，联系电话××××(一定要真实有效)

委托代理人汪××，安徽××律师事务所律师

(资料图)

被申请人安徽省××××有限公司(名称要完整并准确无误，不能写简称)

住所地××市××路××号，联系电话××××(一定要真实有效，保证送达人员能将法律文书送达到单位)

法定代表人韩××，总经理

请求事项(请求要明确，涉及金额要有具体的计算标准和过程，如计算过程复杂，可作为附件提交)

1、被申请人支付申请人工伤待遇合计104362.6元(详见附件);

2、被申请人支付解除劳动合同经济补偿金16000元(3200元/月×5个月);

3、被申请人为申请人出具解除劳动合同证明书

事实与理由(简明扼要写清楚入职时间、争议时间和内容、离职时间等)

申请人于2012年6月进入安徽省××××有限公司保卫部工作，双方签订了劳动合同，最后一份合同期限自2015年7月1日至2018年6月30日，申请人的岗位为门卫2016年，申请人月工资为3200元，入职后，被申请人没有为申请人办理社会保险2016年2月4日，申请人在上班途中骑车被车撞到，导致左胫骨外侧平台骨折2016年9月27日，申请人被认定为工伤2017年4月10日，合肥市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人劳动功能障碍十级劳动能力鉴定级别确定后，被申请人仅支付了医疗费，未支付其他工伤待遇申请人于2017年5月19日向被申请人提出辞职，被申请人拒不支付经济补偿金等，也未出具解除劳动合同证明书等申请人请求仲裁委依法裁决支持申请人的仲裁请求，维护申请人的合法权益

此致

安徽省劳动人事争议仲裁委员会

申请人张××(必须本人签字)

年月日

(应为提交当天的日期)

附工伤待遇计算明细表

一次性伤残补助金3200元/月×7个月=22400元

停工留薪期工资3200元/月×6个月=19200元

护理费5921元/月×80×2个月=9473.6元

一次性伤残就业补助金5921元/月×5个月=29605元

一次性工伤医疗补助金5921元/月×4个月=23684元

注1、申请书应由申请人用黑色钢笔或签字笔签名;

2、有两个以上被申请人的，列明第一被申请人、第二被申请人等，并在仲裁请求中明确承担责任的主体;

3、此样本适用于劳动者申请仲裁，申请人是用人单位的，可参照本申请书格式书写

申请劳动争议仲裁收费吗

当事人去申请劳动争议仲裁是不收费的，劳动争议仲裁委员会的经费由财政予以保障若当事人之间存在劳动争议，不愿调解、调解不成或者达成调解协议后不履行的，可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁;对仲裁裁决不服的，可以向人民法院提起诉讼

劳动争议调解仲裁法第五条发生劳动争议，当事人不愿协商、协商不成或者达成和解协议后不履行的，可以向调解组织申请调解;不愿调解、调解不成或者达成调解协议后不履行的，可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁;对仲裁裁决不服的，除本法另有规定的外，可以向人民法院提起诉讼

第五十三条劳动争议仲裁不收费劳动争议仲裁委员会的经费由财政予以保障