基本案情
2017年3月13日，原告王某作为投保人和被保险人，在被告某保险公司投保了某人身终生寿险及重大疾病险。保险期间自2017年3月11日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险金额为103000元。2021年6月8日，原告王某在南阳某医院被诊断为急性脑梗死，在该院住院治疗17天，花费医疗费用13583.26元，之后王某向某保险公司申请理赔。保险公司却辩称，保险合同约定，轻微脑中风是指实际发生了脑血管的病变及障碍表现，并经过了头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查予以证实，本案中医院病例影像报告未显示明显异常，不符合保险合同中约定的实际轻微脑中风情形，故拒绝赔偿。因此，原告向镇平县人民法院起诉要求被告某保险公司支付保险理赔金。
审理结果
镇平县人民法院审理后认为，原告依照自身条件已经提供与保险事故性质、原因有关的证明和资料。被告认为原告影像报告未能显示出相应病灶存在，应当对此承担举证责任，但被告未能提供充分证据予以证实，拒绝按照保险金额予以赔偿。对被告的辩称理由，本院不予采纳。被告提供的保险条款系格式条款，被告未提供证据证实已对投保人就该格式条款“轻微脑中风”的含义作出书面或口头辩解，应作出对被告不利的解释。原告被诊断为“急性脑梗死”应当符合该保险条款的理赔条件。镇平县人民法院判决被告保险公司向原告支付保险金20000元。本案经过市中院二审、省高院再审，支持了镇平县法院判决。
法官说法
本案的争议焦点：仅“影像报告”未显示异常，保险公司是否可以拒绝理赔？
民二庭庭长宋小燕：本案中被保险人王某已经提供其客观上所能提供的与确认保险事故性质、原因有关的证明和资料，根据医院所出具的说明证实因患者发病后第一时间(1小时余)来院，早期CT可不显影(急性脑梗死头颅CT多于发病24小时后显影),少部分患者头颅磁共振阴性。因此，若仅以没有“影像学检查证实存在对应病灶”,就判决不予理赔，是对保险合同中此项条款的片面理解。根据《民法典》第四百九十八条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”保险合同中的该条款系格式条款。本案中被告未提供证据证实已对投保人就该格式条款“轻微脑中风”的含义作出书面或口头辩解，致使原被告双方对轻微脑中风的情形理解出现争议，应作出对被告不利的解释，认定原告被诊断为“急性脑梗死”符合该保险条款的理赔条件。故，纯粹地只以影像学检查作为合同约定的理赔条件与该条款的真实约定并不相符，因此对被告的辩称理由不予采纳，应对原告的诉讼请求予以支持。
典型意义
根据《民法典》的立法理念和价值取向，人民法院在认定格式条款效力时，应以公平原则和平等保护为基础。在审判实践中应着重探讨如何认定格式条款提供方履行提示说明义务所采取的“合理的方式”和对格式条款解释规则的“通常理解”，使当事人充分注意并真正理解、格式条款解释适用主体等规则，保障弱势群体的合法权益，公平公正、定纷止争。(杜明 韩晓丽)
