2021年2月27日，刘女士为其女儿投保了一份终身重大疾病保险并附加住院费用医疗保险。2024年11月，刘女士的女儿因上呼吸道感染到附近的乡卫生院就诊治疗。刘女士在女儿出院后拨打保险公司客服电话进行报案申请理赔。理赔工作人员在收到理赔申请资料后，经审核发现刘女士女儿就诊医院为一级医院，该医院不属于保险合同中约定的二级或以上之社保定点医院，所以本次理赔未予给付保险金。
据了解，目前市面上各家保险公司的保险合同均对就诊医院进行相关要求，但各家保险公司对医院的要求并不统一。以《中华附加住院费用医疗保险》条款为例，本附加合同所称医院指经中华人民共和国和卫生部门评审确定的二级或以上之社保定点医院，但不包括精神病院及专供康复、护理、疗养、戒酒、戒毒、养老等非以直接诊治病人为目的之医疗机构。
案例中刘女士女儿就诊医院不属于保险条款中约定的二级或以上之社保定点医院，所以本次理赔未予给付保险金。
因此，在疾病就诊时应注意就诊医院的医疗等级和性质是否符合保险条款的要求。若被保险人在不符合要求的医院就诊，可能无法获得保险金。若是突发紧急状况无法前往指定等级医院，应在病情稳定后及时转至符合条件的医院，并留存好相关病历、转院证明等材料，方便后续理赔。
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