“医保骗局“揭秘：监守自盗骗保金额占一半

摘要：社会医疗保险是我国的一项重要的民生工程，国家每年都投入大量的财政资金进行支持，仅2017年全国财政医疗卫生支出预算就超1.4万亿元。花这么大的投入，为的就是让老百姓看得起病、住得起院，但在部分人眼里，医保资金俨然成了一块名副其实的“唐僧肉”。

华夏时报记者 王晓慧 北京报道

随着全民医保体系的建立，医保覆盖的人群越来越大，医保基金的规模也不断增长，这里面的风险点也在增多。其中，除了防范个人以及医疗机构的骗保行为之外，医保工作人员监守自盗的案件也日益凸显。

近日，湖南省新邵县城乡居民医保管理服务中心的杨静霆引起了众人的关注，作为一名85后，既不是“富二代”也没有显赫的背景，每天花钱却是大手大脚，买奢侈品，背名牌包包，穿戴贵的衣服、首饰，开宝马、路虎。

这样的“有钱人的日子”终于露出了“原形”：在长达4年的时间内，杨静霆利用单位的管理漏洞，238次套取医保基金，总金额达到586.1747万元。

“在我们处理的案件中，个人骗保的人数多，但骗保金额较低;医疗机构骗保数量占中等，其骗保金额也占中等;机构工作人员利用职务之便，骗保案件较多，金额巨大，具体而言，这部分案件数量占比大约为10%左右，但涉案金额约占50%左右。”专业医疗律师、北京丁王律师事务所律师丁国文接受《华夏时报》记者采访时表示，机构骗保比个人骗保成本更低，而收益更高，社会危害更大。

社会医疗保险是我国的一项重要的民生工程，国家每年都投入大量的财政资金进行支持，仅2017年全国财政医疗卫生支出预算就超1.4万亿元。花这么大的投入，为的就是让老百姓看得起病、住得起院，但在部分人眼里，医保资金俨然成了一块名副其实的“唐僧肉”。

监守自盗骗保金额占比偏大

日防夜防，家贼难防。其实，医保机构工作人员利用职务之便的骗保案例并不少见。

就在今年年初还曾爆出，河南永城市5名医保中心工作人员分别利用更改参保人员信息、办理或者注销正式和临时医保卡的职务便利，在短短数月时间内，先后将2011名暂停参保人员的信息修改到指定的医保卡内，伙同4家医保定点药店的老板，通过药店医保刷卡系统盗刷参保人员个人医保账户资金共计173万余元。

在此之前，云南省腾冲医保中心工作人员也是利用其审核的职务便利进行审核报批，非法套取医保资金56笔，共计199.15万元。

除了医保工作人员外，医院、药店等机构以及个人骗保的案例同样屡出不穷。

去年年底，沈阳多家医院进行“医保骗局”。在济华医院，中间人招来老人，医院为其办理假住院手续，出院时每人都会“被消费”上千元。按规定，退休人员在一级医院住院，享有97%报销额度。以一千元为例，医保部门报销的970元，就直接落入医院囊中。雇来的“患者”，医院还会奖励每人300块钱。

个人和医院实现了“双赢”，医保基金却就这么被偷偷的划走了。那么，骗取医保的形式究竟有哪些?这些钱又是怎么被骗到手的?

“就目前来看，我国骗取医保都有十多种形式，比如，非医保卡持有人使用他人医保卡冒名就医、骗取医保;参保人员伪造虚假票据报销、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为;二级及以上公立医疗机构，分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规骗保;基层医疗机构，挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等;社会办医疗机构，诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等;定点零售药店，聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等;经办机构，包括经办机构以及承办基本医保和大病保险的商保机构，内审制度不健全、违规办理医保待遇、 监守自盗、内外勾结等;医师开大处方、换串项目、过度检查、过度给药等。”丁国文表示，除此之外，在医保扶贫领域，扶贫资金虚假立项、套取挪用资金以及在社会救助领域，套取、截留、挤占、挪用、私分社会救助资金、物资等骗保行为同样花样百出。

总体而言，在这些骗保行为中，个人骗保的人数多，但骗保金额较低;医疗机构骗保数量占中等，其骗保金额也占中等;机构工作人员利用职务之便，骗保案件较多，金额巨大。其中，医保机构人员骗保的案件数量占比大约为10%左右，但涉案金额约占50%左右。

推动骗保行为纳入国家信用管理体系

其实，一直以来，我国在打击套取医保基金方面的工作从未停歇。

早在2013年两会期间，原人力资源和社会保障部副部长、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室副主任胡晓义就曾表示，医保管理机构在监管方面存在三方面风险：一是基金管理机构监守自盗;二是医保基金支付对象套取医保基金;三是少数参保人员和患者骗取医保基金。

同时，针对这几部分群体给出了不同的解决方案。比如，针对医保工作人员出台了20条禁令，就是社会保险工作人员的20条纪律规定，划出红线不准跨越。在对医疗机构和药店的监管方面，以改革支付方式为抓手，推进了第三方监管。也就是说，采取技术手段把医保的信息管理网络一直连到各个地方的医院，使每一次诊疗、每一个处方都能够在这个网络上运行，进行实时监控。针对参保人和患者也加大了打击骗取、套取、诈骗医保基金犯罪行为的力度。

即便如此，相关案例依然屡禁不止，那么，问题究竟出现在了哪里?

“总结来看，至少存在5个方面的问题，一、目前我国大陆个人、机构诚信水平较低，不诚信成本较低，两害相衡取其低，这是社会原因。二、同情病患，不论真假，不辨是非，医疗工作人员对个人骗保行为睁一只眼闭一只眼。这是伦理原因。三、制度黑洞。我这里不用制度漏洞，是我国医保制度漏洞本来很小，如果认真，骗保没那么容易发生;但制度被操纵，制度的良善目的被废除，制度沦为作恶的工具，形成制度黑洞。这是制度原因。”丁国文表示，除此之外，机构骗保比个人骗保成本更低，而受益更高，但大家普遍不这么认为。这是国民认知原因。同时，公职人员骗保处理畸轻，应该刑事处罚的案件却只是给予了党纪政纪处分，甚至都不用行政处罚。

这一切最终导致：公权过大，私权较小，救济不力，医保基金最终被沦为了“唐僧肉”。

就此，丁国文建议，加大刑事处罚力度，比如，是刑事案件的就要发动刑事程序，这一点，可以借鉴治理酒驾的做法。同时，推动公益诉讼。

除此之外，国家医保局近日印发的《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》表示，将对骗保行为加大打击力度，实现定点医药机构现场检查全覆盖。同时，还提出将建立飞行检查机制，并通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审，探索建立定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度，推动骗保行为纳入国家信用管理体系。