近年来，人们风险防范意识逐渐增强，“花小钱保健康”的观念被越来越多的人认可，各类“保险”成为热销产品。然而，当意外发生时，“理赔”却成了很多投保人新的困扰，保险合同不再“保险”？保险公司拒赔理由能否成立？西平县人民法院谭店法庭就受理了这样一起人身保险合同纠纷案件。

2021年7月，范某丽的丈夫范某华为其在某保险公司投保重大疾病保险。保险公司经进行核保后，同意承保其投保的险种。范某华与保险公司签订《重大疾病保险合同》，约定投保人为范某华，被保险人为范某丽，基本保费为10万元。保险期间为终身，缴费期限为20年，每年保费为3030元，合同签订后，范某华按照合同约定缴纳了保费。2022年9月1日范某丽在西平县中医院治疗，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。2022年9月5日范某丽入郑州大学第一附属医院手术治疗，医院诊断范某丽患房间隔缺损，2022年9月14日行腹腔镜下房间隔缺损人造补片修补术，出院后范某丽依其住院情况根据保险合同约定向保险公司提出理赔申请，2022年10月19日，保险公司认为范某丽所患疾病不符合保险合同中约定的心脏瓣膜手术的概念，向范某华发出解除合同通知书决定不予赔付。协商未果，范某丽向西平县人民法院提起诉讼，请求保险公司支付保险理赔款163241.33元。

法院审理后认为，双方当事人签订的保险合同条款中“重大疾病”载明了“所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内”，但“重大疾病”和“重大疾病治疗方式”系两个不同的概念，范某华为妻子范某丽在被告保险公司处投保的保险为重大疾病保险，非重大疾病治疗方式保险，该约定实际将疾病的治疗方式等同于疾病本身，容易导致投保人与保险人对条款的理解产生分歧，不具有合理性，且根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险人对上述条款应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力，本案人身保险合同中“重大疾病”的条款呈现形式与合同其他条款呈现形式并无不同，被告保险公司并未对上述条款做出足以引起投保人注意的处理，亦未提供证据证实已向投保人尽到了提示义务，因此该条款对原告不产生效力，故对被告保险公司的主张，法院不予支持。法院审理后依法作出判决，判决被告保险公司于本判决生效后十日内理赔给原告范某丽医疗保险金及重大疾病保险金163241.33元，驳回原告的其他诉讼请求。宣判后，被告保险公司未提起上诉，该判决现已生效。

法官提醒，司法实践中，涉人身保险合同纠纷案件，保险公司以被保险人未严格按照保险条款约定治疗疾病拒绝赔付的情况屡见不鲜。保险条款中对疾病的手术方式采取限制方式予以罗列，限制了现代医疗技术手段的良好发展为病患带来的有利医疗手段，既不符合医疗发展的规律，亦违背人身保险合同签订的最终目的，属于不合理拒绝赔付保险金的限制性条件。被保险人有权根据自身所患疾病实际情况，依照医疗机构制定的最佳治疗方法接受治疗，不必受到保险合同关于疾病治疗方式的限制，因此，保险合同中不得以疾病治疗方式不符合合同约定而拒绝给付保险金，免除自己的保险责任。（冯占华 李军）

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