□ 首席记者 叶龙杰
■记者：当前，国内多元复合式医保支付方式改革的进展如何？
许树强：我国自1998年建立职工医保制度以来，在医保支付方式改革方面进行了长期的探索和实践，已经初步搭建起以总额预算为前提，针对不同疾病、不同医疗服务特点的多元复合式医保支付方式框架，正在由单一按服务项目付费向多元复合式支付方式转变。多元复合式医保支付方式改革取得积极进展，同时也给医疗、医保、医药领域带来了很大的影响和挑战。
适应医保高质量发展的要求，要改变一种支付方式包打天下的情况，加快推动多元复合式医保支付方式改革。在总额预算管理下，对住院医疗服务，主要按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值付费（DIP）；长期住院医疗服务可按床日付费；探索对基层门诊服务按人头付费、对紧密型医联体实行总额打包付费；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，继续实行按项目付费。要针对不同医疗服务的特点，持续深化各类支付方式改革，并做好衔接，形成支付方式改革的组合拳，引导资源合理配置，推动构建有序就医和诊疗的新格局。
■记者：做好多元复合式医保支付方式改革，“三医”该如何协同发力？
许树强：在医疗领域，DRG、DIP等精细化支付方式的引入，对医疗机构临床规范管理、运营管理、学科建设和信息系统建设都提出了更高的要求。医疗机构要优化临床路径，在保障医疗效果的同时，降低医疗费用；要完善绩效管理和预算管理，控制好物耗成本；要按照机构的功能定位和医保支付的导向，加强学科建设，提高技术水平、服务质量和效果，增强患者的信任；要提升医院管理系统（HIS）、电子病历系统、运营管理系统的应用水平，满足支付方式改革的各项要求。卫生健康行政部门要主动开展支付方式改革相关工作，并充分发挥DRG、DIP等支付方式在公立医院绩效考核、医院质量管理、医疗机构评价中的作用；加强医疗卫生服务成本核算机制建设，为科学形成医疗服务价格和支付标准奠定基础。各地深化医改牵头协调机构也要充分发挥好统筹协调作用，促进相关部门分工协作，不断完善政策，形成改革合力。
在医保领域，医保部门要建好以下核心机制：一是核心要素调整机制，结合地方实际和临床需求，对医保支付中的病种分组、支付权重（分值）以及系数等核心要素进行动态调整；二是绩效管理与运行监测机制，评价医保基金的使用效率和支付方式对于医疗服务行为和费用的影响；三是协商谈判和争议处理机制，建立医保经办机构和医疗机构共同参与的协商机制，就医保支付方式和标准等内容进行协商谈判。
在医药领域，后付制向预付制的转变使药品耗材成为医疗机构的成本，使医院更有动力使用集采的药品耗材，推动药品集中带量采购常态化、制度化。医药企业必须转向生产临床价值高、经济性评价优良的药品、耗材、器械，不断提高产品的性价比。在制定企业长期发展规划时，需要考虑如何在医院控制成本的前提下研发、推广新药品、新技术。
■记者：健全多元复合式医保支付方式，有哪些关键点需要突破？
许树强：截至2021年年底，全国30个DRG试点城市和71个DIP试点城市已经全部进入实际付费阶段。应当看到，住院按病种付费改革取得实质性进展，但仍存在医疗服务价格改革不到位、收付费改革脱节等问题。因此，在推进支付方式改革的同时，要加大医疗服务价格改革力度和速度，更加准确地反映医疗服务的价值，并合理地测算付费权重和费用标准；学习三明市DRG收付费一体化改革的实践经验，核心就是所有疾病组定价标准向社会公开，定价标准中既包括医保向医院支付的费用，也包括医院向患者收取的费用，患者只需支付定价标准中的个人付费部分，进一步减轻患者经济负担。
科学制定区域总额预算，划定区域医保基金的“安全线”，是实现医保基金安全平稳运行的重要保障。目前在推进总额预算的过程中，还存在区域医保基金总额控制推进较慢、总额预算中基层占比较低等问题。下一步，要以区域为单位，科学编制年度基金支出预算，力争到2025年，更多有条件的地区开始使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制；在对基金预算进行细化和分解的过程中，要注重向县域和城市基层倾斜，使基层医疗卫生机构占有合理比重，适应分级诊疗体系建设的要求；要建立健全医疗费用合理超支分担机制，在疾病高发、服务需求增加的情况下，根据实际对总额控制指标进行调整，避免因过度强调基金总额控制损害医疗机构和参保人的权益。
对于医院来说，积极主动融入改革进程是必答题，要加强成本管理，避免资源浪费，尽量在总额预算内满足患方需求；要更加注重精细化管理，重组住院流程，提高服务效率，注重质量安全，重中之重是缩短平均住院日；要严格按照国家颁布的技术标准，进行信息化建设的完善和改造；要重视改善病案管理。同时，卫生健康行政部门要加强监督考核，避免医疗机构出现服务不足和推诿患者的现象。
■记者：让改革的效益直抵民生，医保支付方式改革还应在哪些方面进一步深化？
许树强：2021年，我国开始推行职工医保门诊共济保障机制，这是医保制度在顶层设计方面的一项重大改革。一些地方在门诊按人头付费等方面开展了探索和实践，但职工医保从个人账户到共济保障的过渡还没有完成，门诊支付方式改革滞后于住院支付方式改革，人们往往倾向于通过住院来得到报销待遇。让改革与民生的期待齐头并进，一方面，要加快建立健全门诊统筹机制，实现职工基本医疗保险从个人账户到门诊共济保障的过渡，同步推进职工医保和城乡居民基本医保门诊支付方式改革；另一方面，借鉴地方经验，推进基层门诊按人头付费，探索从慢性病入手，将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，建立“结余留用、超支不补”的激励约束机制。
对于紧密型医联体，按总额打包付费是医联体内部控制医疗费用、促进资源分配的有益探索。要借鉴地方实践经验，以紧密型医联体为单位确定医保支付总额，并按协定周期预先支付给医联体；结余部分经医保考核后由医联体留用；医联体内部按照谁贡献谁受益、优先向基层倾斜的原则，在各机构之间进行精细化分配；统筹推进符合中医药特点的医保支付方式，发布中医优势病种，鼓励实行中西医同病同效同价，引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。
医联体牵头医院要加强自身能力建设，将更多的患者留在医联体内，通过帮扶基层、加强协作的方式，让更多常见病、多发病在基层医疗卫生机构解决，从而减少医疗费用，实现结余目标。基层医疗卫生机构要加强常见病多发病诊治和健康管理能力，丰富签约服务内涵，将预防、诊断、治疗、康复、管理整合到签约服务包中，逐步使家庭医生成为居民健康守门人和费用守门人。