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冒名就医、虚假票据……国家医疗保障局曝光24个个人骗保典型案例

2022-03-01 09:37:04 来源:人民网

近日,国家医保局曝光24个个人骗保典型案例,涉及冒名就医、重复享受医保待遇、超量开药并转卖药品、虚假票据、隐瞒第三方责任等违法违规行为,其中三起涉及异地就医。

2019年,天津市医疗保障局收到举报线索,反映蓟州区参保人崔某某涉嫌通过虚假票据报销骗取医保基金。经查,崔某某涉嫌伪造中国人民解放军总医院住院病历和票据办理异地就医骗取医保基金,涉嫌构成诈骗罪,天津市医保局将崔某某涉嫌欺诈骗取医保基金的案件材料及线索信息移送公安机关处理。经核实,崔某某于2016年至2018年期间,与李某某事先共谋,持李某某以其身份信息伪造的中国人民解放军总医院住院病历及票据,先后四次报销骗取医保基金39339.31元。同时,李某某于2014年至2018年期间,使用其女儿李某的身份信息伪造中国人民解放军第309医院住院病历及票据,先后九次报销骗取医保基金211715.48元;蒋某某于2018年期间,与李某某事先共谋,持李某某以其身份信息伪造的中国人民解放军第309医院住院病历及票据,骗取医保基金22114.98元;梁某某于2018年期间,与李某某事先共谋,持李某某以其身份信息伪造的中国人民武装警察部队总医院住院病历及票据,骗取医保基金12568.91元。依据《中华人民共和国刑法》,2020年7月,天津市蓟州区人民法院依法作出判决,被告人崔某某、李某某、蒋某某、梁某某等四人犯诈骗罪,判处有期徒刑七个月至五年六个月不等刑罚,并处相应罚金。崔某某等四人骗取的医保基金在法院判决生效后已全部退回到医保基金账户。

2020年5月,山西省运城市平陆县医疗保障局在对2019年城乡居民异地报销复查审核时发现,城乡居民参保人董某某涉嫌提供虚假报销材料骗取医保基金。平陆县医保局立即安排人员对董某某医保报销情况进行核查。2020年 5月11日,平陆县医保局工作人员前往西安市西京医院现场调查,发现董某某在2019年10月10日递交的其在该院住院报销材料均系伪造。2020年5月14日,平陆县医保局工作人员对董某某和代办人宁某某进行询问,二人回答住院情况与报销情况均不一致。经核实,董某某所递交医院报销材料为伪造,其行为涉嫌欺诈骗取医保基金,涉及基本医疗保险报销18089.21元和大病保险报销12749.60元。依据《中华人民共和国社会保险法》,平陆县医保局在2020年5月15日已将董某某骗取的基本医疗保险报销18089.21元和大病保险报销12749.60元全部追回。2020年5月22日,平陆县医保局将董某某涉嫌欺诈骗取医保基金的案件材料及线索信息移送公安机关处理。2021年11月8日,此案由当地公安局移交检察院进行起诉。

2021年5月,内蒙古自治区通辽市医疗保险服务中心对异地就医患者核销手续进行核查时发现,参保人刘某某提供的医疗票据存在问题,涉嫌骗取医保基金。经核实,刘某某提供的5张住院医疗费用票据均为虚假票据,票据金额72428.41元,医保基金合计支付61207.84元。依据《中华人民共和国社会保险法》,通辽市医保局处理结果如下:1、责令刘某某退回骗取的医保基金;2、将刘某某涉嫌欺诈骗取医保基金的案件材料及线索信息移送公安机关处理。目前,损失的医保基金61207.84元已全部追回。

随着跨省异地就医直接结算量越来越大,国家医保局进一步加强异地就医结算的基金监管。“近年来,我们将跨省异地就医作为医保基金监管专项工作之一。”在去年12月召开的国务院政策例行吹风会上,国家医保局副局长李滔介绍,具体举措包括,通过参保地和就医地协同核查日常监管,定期分析跨省异地就医结算数据,移交疑似违规案件至相关省份进行核查处理,探索建立跨区域协查工作机制;依托医疗保障智能审核系统,对就医行为和费用进行智能审核和监管;会同公安部一起,重点对假病人、假病情、假票据“三假”行为进行严厉打击等。

国家医保局提醒广大参保人员增强法律和风险防范意识,妥善保管好自己的医保卡(医保电子凭证),不出租、不出借,自觉抵制冒名就医、使用虚假票据报销、超量开药并转卖药品、重复享受医保待遇、伪造证明材料骗取医保基金等违法违规行为。(记者乔业琼)

(责任编辑:姜伟)