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焦作市医保基金总体运行平稳 医保事业稳步推进

焦作市医保基金总体运行平稳 医保事业稳步推进
2020-10-30 08:58:30 来源:河南省人民政府网

近年来,焦作市医保基金总体运行平稳,医保事业稳步推进。特别是市医疗保障局挂牌成立以来,不断强化总额预算管理、使用医保智能监控、构建“3+3”医保扶贫体系等医疗保障能力和水平持续提升,有效缓解了群众“看病难、看病贵”问题,更好地保障“病有所医”目标实现。

记者从市医疗保障局了解到,截至今年6月,焦作市城乡基本医保参保346.98万人,其中城乡居民医保参保288.35万人;城镇职工基本医保参保58.63万人,城镇职工基本医保参保在职职工37.1万人,退休职工21.53万人。今年1月至6月,全市城乡基本医保基金收入21.5亿元,支出14.1亿元,累计结余35.1亿元。

积极探索医保支付方式改革,控制医疗费用不合理增长。2018年,焦作市基本医疗保险实行总额预算下的以单病种结算为主的多元复合式结算办法,首批按病种付费的病种达329种,其中包括44种日间手术和日间治疗疾病。“复合式结算办法明确了住院总费用限额标准、各类别定点医疗机构按人头付费定额标准、各类别定点医疗机构综合量化指标。”该局相关负责人介绍,按照“结余奖励、超支合理分担”的原则,各定点医疗机构年度总额预算指标有结余的,结余部分可用于年度奖励,年度实际奖励最高不超过年度总额预算指标的30%,超出部分划归医保基金专户。年度总额预算指标超支10%以内的部分,补偿30%;超支10%至20%的部分,补偿20%;超支20%以上的部分,由定点医疗机构全额负担,从而激发定点医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内在动力,引导医疗资源合理配置和患者有序就医。2019年,实现单病种结算23251例,有效控制医疗费用过快增长势头。

在全省率先开展医保智能监控,提升医保基金监管能力。2018年,焦作市更新升级的医保智能审核系统正式投入运行,以智能监控知识库规则为主、大数据分析为辅的医疗服务监控及数据挖掘系统将城区494家定点医药机构全部纳入医疗服务智能监控范围。目前,焦作市医保智能监控系统运行规则17条,重点针对滥用药品、恶意频繁就诊、不合理收费、过度医疗等违规医疗服务行为,并根据疑似违规行为数量、查实违规数量与监督检查能力相匹配的原则合理确定指标,与日常巡查相结合,进一步加大了对违规行为尤其是欺诈骗保行为的惩戒和威慑力度,更好地维护了参保人员利益,保障基金安全,确保医保制度稳健运行和可持续发展。

构建“3+3”医保扶贫体系,着力提高贫困人口医疗保障水平。2018年,焦作市在全省率先创新实施了“两定制兜底线”健康扶贫模式,为建档立卡贫困人口构建了城乡居民医保、大病保险、困难群众大病补充医保“三重医保”加城乡医疗救助、慈善救助和医保扶贫托底救助“三重救助”的医保精准扶贫托底救助体系,有效减轻了建档立卡贫困人口医疗费用负担。2018年5月18日,全省医改暨健康扶贫现场会在焦作市成功召开;2018年11月19日,国务院办公厅下发《关于对国务院第五次大督查发现的典型经验做法给予表扬的通报》,通报表扬“焦作市实行两定制兜底线,打造健康扶贫新模式”的典型经验做法。2018年1月至2020年6月,全市建档立卡贫困人口就诊133154人次,医疗总费用2.51亿元,其中合规费用2.34亿元,报销救助合计2.29亿元,医疗总费用报销率为91.2%。

加大打击欺诈骗保力度,巩固高压态势。市医疗保障局挂牌组建以来,采取多种措施全力做好全市医保基金监管工作。实施监督检查全覆盖。按照协议管理规定,2019年度对全市定点医药机构实行全覆盖检查,今年将医保基金使用情况事后监督审核向事前、事中延伸,对发现的问题按协议管理规定拒付医保基金。2019年全市检查定点医药机构3353家(其中药店837家),查处违法违规定点医药机构356家(其中药店160家)追回医保基金本金2699.54万元,违约金197.07万元,行政处罚13.02万元,约谈限期整改定点医疗机构295家,暂停定点医疗机构医保服务19家,暂停定点药店医保服务70家,解除定点协议3家,初步形成了“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好格局。今年1月至9月,全市检查定点医药机构607家(药店357家),查处违规定点医药机构293家(药店43家),追回医保基金本金1570.38万元,违约金142.32万元,行政处罚8.51万元,约谈限期整改定点医疗机构65家,暂停定点医疗机构医保服务1家,暂停定点药店医保服务27家,解除定点协议2家。

此外,该局与市财政局联合印发《焦作市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则(试行)》,制定了焦作市打击欺诈骗保举报线索登记、交办等规范文书、案件查处工作流程,明确受理和查处时间标准并向举报人反馈案件受理和查处结果,全市医保系统开通12部“医保110”举报投诉电话,全力守护人民群众的“救命钱”。

(责任编辑:王伟超)