一、膀胱癌的流行病学和病因学
膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，是一种直接威胁患者生存的疾病。在世界范围内，膀胱癌居恶性肿瘤发病率的第11位。2014年，美国癌症统计结果显示：膀胱癌在美国恶性肿瘤排名中，男性居第4位，女性居第11位。2013 年中国医学科学院报道数据显示：我国男性膀胱癌在恶性肿瘤中排第7位，女性排在10位以后。近年来，全球范围内膀胱癌发病率在逐年上升。
目前，较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品。吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，约30%-50%的膀胱癌由吸烟引起，吸烟可使膀胱癌危险率增加2-4倍，其危险率与吸烟强度和时间成正比。另一重要的致病危险因素为长期接触工业化学产品，职业因素是最早获知的膀胱癌致病危险因素，约20%的膀胱癌是由职业因素引起的，包括从事纺织、染料制造、橡胶化学、药物制剂和杀虫剂生产、油漆、皮革及铝、铁和钢生产。流行病学证据表明化学致癌物是膀胱癌的致病因素，尤其是芳香胺类化合物，广泛存在于烟草和各种化学工业中。烟草代谢产物经尿液排出体外，尿液中的致癌成分诱导膀胱上皮细胞恶变。
二、病理类型及分期
膀胱肿瘤的病理分型首先从组织上分析，95%以上为上皮性的肿瘤，其中尿路上皮异型细胞乳头状癌占了90%，鳞癌和腺癌各占2%至3%，将近1/3的膀胱而为多发性的肿瘤，1%至5%为非上皮性肿瘤，多数为药流比如横纹肌肉瘤，可以发生于任何年龄的病人，但多数为儿童。其次，从病理的分化程度来分析，膀胱肿瘤细胞的分化程度将其分为乳头状瘤，尿路上皮癌，一级分化良好，尿路上皮癌二级中度分化以及尿路上皮癌三级以上分化不良。如果从膀胱肿瘤的病理浸润程度来说又可以分为原位癌以及浸润性膀胱癌。
膀胱癌的分期主要是按照TNM的方法来进行分期，T是指膀胱肿瘤的浸润深度，按照T分类为:1.T1a期，是指原位癌癌细胞局限在尿路上皮中，Ta是非浸润的乳头状癌，T1是在尿路上皮细胞中肿瘤浸润到上皮下的结缔组织。2.T2期的肿瘤为浸润癌，T2分为T2a和T2b。T2a是肿瘤侵入浅肌层，T2b是肿瘤侵入深肌层。3.T3期的肿瘤是浸润到膀胱外的组织，又分为T3a、T3b。T3b是肿瘤在显微镜下侵犯到膀胱外，T3b是肉眼可以看到肿瘤侵犯到膀胱外。4.T4期的膀胱肿瘤是侵犯前列腺、输尿管、盆腔等周围的器官。N表示为盆腔、淋巴结的浸润程度，分为N1到N3不等。M是指远处转移，分为M1、M2、M3等。
三、膀胱癌的临床诊断
血尿是膀胱癌最常见的临床表现，其中80%以上的患者多表现为间歇性、无痛性的全程肉眼血尿。有些患者也会出现初始血尿或终末血尿。血尿程度可以从淡红色到深褐色，以洗肉水样最为常见。有一些患者也会出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。
对于怀疑有膀胱肿瘤的患者，可先进行B超检查、尿常规检查及尿液脱落细胞进行初步的筛查。膀胱里究竟是否有病变，膀胱镜是最直观的检查方法。膀胱镜就是通过一个小镜子， 通过尿道伸入膀胱，前端的光源可以照亮膀 胱内部，医生便可在显示屏幕上直接看到膀 胱内部的状况，如发现有异常组织，可以直接取样进行病理活检。
四、膀胱癌的治疗
确诊膀胱癌后，应及时到医院接受规范的治疗。根据膀胱癌的浸润深度分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌。而治疗方式则需结合肿瘤的病理类型，浸润深度，是否有转移等多个因素综合制定规范的治疗和长期的随访。
非肌层浸润性膀胱癌或表浅性膀胱癌占全部膀胱癌的75%-85%，其中Ta占70%、T1占20%、Tis占10％。经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）是非肌层浸润膀胱尿路上皮癌的主要治疗手段。TURBT有两个目的：一是切除肉眼可见的全部肿瘤，二是切除组织进行病理分级和分期。TURBT术应将肿瘤完全切除直至露出正常的膀胱壁肌层。肿瘤切除后，建议进行基底部组织活检，便于病理分期和下一步治疗方案的确定。有报道证实，T1期膀胱癌术后 2-6 周后行再次TURBT，可以降低术后复发概率，达到早期诊断及早治疗的目的。一般来说，患者在 TURBT 手术后，为了防止复发和转移，都要进行膀胱灌注治疗。 膀胱灌注治疗将膀胱癌复发的概率降低了30%-40%。灌注治疗使用的药物包括免疫制剂和化疗药物。免疫制剂有卡介苗、干扰素等，可以激发膀胱内部局部的免疫反应，防止肿瘤复发。化疗药物包括丝裂霉素C、表柔比星、吡柔比星等，彻底清除残留的癌细胞。这些药物通过导尿管直接注入膀胱，避免了对其他组织的伤害。
五、随访
膀胱癌患者在手术后应定期随访，一般是在术后一个月、三个月复查左右复查一次，第三年后可每六个月复查一次。膀胱癌患者应根据不同的病情，制定不同的随访方案，随访重点观察肿瘤复发的可能性。如复查过程中出现不良症状，要立即就诊，及时诊治。如患者进行经尿道膀胱电切手术，即非浸润性的患者，术后随访中应注意膀胱镜的检查。膀胱镜是膀胱癌患者术后随访过程中的一项重要检查，需要根据患者高危、低危或中危的程度来选择不同的频率复查。膀胱癌的预后和肿瘤分级、分期密切相关，复发、转移率较高，所以一定要积极复查。(作者:郑州大学第一附属医院泌尿外科 朱阿丽)